Kind en meer Aanmeldformulier CRS (#9)Persoonsgegevens aan te melden cliënt (gegevens zoon/dochter)Voornaam / roepnaamVoorlettersAchternaamVoorvoegselBSNGeslacht op paspoort- Select -VrouwManOnbekend/AndersGeboortedatumAdresgegevensAdresPostcodePlaatsIs aan te melden cliënt 12 jaar of ouder? Ja NeeContactgegevens zoon/dochterTelefoon mobielEmailRegio Hebben jullie een voorkeur voor een regio voor het plannen van de afspraken? Soms kun je in de ene regio sneller terecht dan in de andere. Als je kiest voor ''geen voorkeur'' plannen we je op het eerst mogelijke moment in. Geen voorkeur Regio Driel/Elst Regio Oosterbeek/Renkum/WageningenGegevens oudersZijn ouders bij elkaar? Ja NeeHoeveel ouders hebben gezag? 1 2Als de eventuele andere gezaghebbende ouder geen toestemming geeft zal niet tot behandeling worden overgegaan en wordt de vooraanmelding afgesloten.Bent u nu of eerder bij Kind & meer aangemeld (bijv. voor andere zoon/ dochter)? Ja NeeOuder 1NaamTelefoonummerGeboortedatumEmailHetzelfde adres als de aan te melden cliënt? Ja NeeAdresOuder 2NaamTelefoonummerGeboortedatumEmailLet op: graag een ander emailadres opgeven dan bij ouder 1 gezien het gebruik van het digitale dossier/portal.Hetzelfde adres als de aan te melden cliënt? Ja NeeAdresVerwijzerDoor wie ben je doorverwezen?- Selecteer -Niet verwezenGemeenteHuisartsJeugdarts/Schoolarts/GGD/VGGMJeugdbescherming (JBGGLD, WSG, JVV...)Kinder- en Jeugd(Psychiatrische)instellingKinderartsNaam verwijzerTelefoon verwijzerEmail verwijzerHeeft de verwijzer al contact met ons opgenomen over uw aanmelding? Ja Nee Weet ik nietContact met verwijzer toegestaan? Ja NeeWanneer de gemeente al betrokken is nemen wij op voorhand contact op met de jeugdconsulent i.v.m. de aanvraag van de beschikking. Als je een verwijsbrief hebt, dan kan je hieronder een kopie of scan van je verwijsbrief toevoegen.(Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.Brief van verwijzerSelecteer bestand Overige gegevensBeschrijf de reden van de aanmelding. Wat zou je daarnaast het liefst willen dat er anders is als je bij ons klaar bent*Wat is de gezinssituatie? Wat is de woonsituatie (wonend met het gezin, co-ouderschap, nieuw samengesteld gezin, pleeg- of adoptiegezin). Zijn er andere, naast de ouder(s), thuiswonende gezinsleden? Zo ja, wie/leeftijd/relatie?Van wie in jullie omgeving ervaren jullie als gezin steun (familie, vrienden, buurt, geloof, online)?Naar welke school gaat je zoon of dochter? Naar welke klas? En wie is de leerkracht?Wij zullen nooit zonder toestemming van de gezaghebbende ouder(s) contact opnemen met school.Zijn er op dit moment andere hulpverleners betrokken of is er eerder hulpverlening betrokken geweest? Zo ja welke?Waren of zijn er bijzonderheden in de ontwikkeling en/of gezondheid van het kind die mogelijk het gedrag van het kind kunnen beïnvloeden (denk aan sterfgeval, scheiding, verhuizing, beperking, ziekenhuisopname, medicatie)?Tot slot: heb je belangrijke informatie gemist die je hier graag nog wilt toevoegen? Dit formulier is ingevuld door: Ik heb alles naar waarheid ingevuld, wat betreft gezag en overige gegevens. In geval van gescheiden ouders: de eventuele andere gezaghebbende is op de hoogte gesteld door mij en zal in een mail aan administratie@kindenmeer.nl bevestigen dat hij/zij instemt met het verzoek voor hulp. Ik ga hiermee tevens akkoord met de Algemene voorwaarden en Privacy Policy van Kind & meer.Verzenden