Aanmeldformulier CRS evanaltena.nl harde selectboxesVoornaam / roepnaamVoorlettersAchternaamVoorvoegselAdresgegevensAdresPostcodePlaatsContactgegevensTelefoon mobielEmailVerwijzerHoe ben je bij ons terecht gekomen?- Selecteer -Niet verwezenEigen initiatief van de cliëntDirecte omgeving v.d. cliënt (familie,werk, e.d.)Maatschappelijke Zorg (AMW/BMW)SchooladviesdienstJustitie/Politie/Rechtelijke macht/Reclassering/Raad vd KinderbeschermingSchoolartsHuisartsOverige maatschappelijke zorg/opvangZiekenhuisVerpleeghuisOverige somatische gezondheidszorgRIAGGOverige GGZVerslavingszorgVrijgevestigde psychiater/psychotherapeutRIBWPAAZ, GAAZ, PUKPsychiatrisch ziekenhuisKinder- en Jeugd(Psychiatrische)instellingBureau JeugdzorgOnbekendCentrale Indicatiestelling Zorg (CIZ)BedrijfsartsEPZ-instellingVerwijzing vanuit GGZ instelling, via huisartsUniversiteitCentrum voor Jeugd en Gezin Bergsche HoekNaam verwijzer (indien verwijsbrief aanwezig)Als je een verwijsbrief hebt, dan kan je hieronder een kopie of scan van je verwijsbrief toevoegen.(Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.Brief van verwijzerSelecteer bestand Overige gegevensBSNGeslachtVrouwManGeboortedatum (door op het jaartal in de kalender te klikken kan je je geboortejaar intypen)Opleiding- Selecteer -GeenLagere schoolVMBO-Praktijk(LTS, LEAO, LNH, LBO, VMBO-K etc.) (MAVO, (M)ULO, VMBO-T, MMS)MBO < 2 jaar(HAVO, HBS, VWO, atheneum, gymnasium), (MBO, MEAO, MTS, etc. < 3-4 jaar)HBO bachelor (HBO, HEAO, HTS, etc.)WO bachelorHBO/WO MasterPostdoctoraalOnbekendPraktijkonderwijs, VMBO leerjaar 1 en 2, gemeenschappelijke leerjaren lager beroepsonderwijsLeefsituatie- Selecteer -AlleenstaandZonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin)Met partner, zonder kinderenMet partner, met kinderenAls kind in een eenoudergezinAls kind in een meeroudergezinNiet-GGZ-institutie (internaat, gevangenis, asielzoekerscentrum etc.GGZ-institutieZwervend, dakloosAndersOnbekendWerksituatie- Selecteer -Arbeidsproces/20 uur+HuishoudenSchool/studieZiek tot 1 jaarLanger dan 1 jaar ziekGepensioneerdWerkloosAnderzinsBetaald werk (minder dan 20 uur)Vertel me wat je hulpvraag isGebruik je medicijnen? Ja NeeWelke medicijnen?Ben je in de afgelopen 5 jaar onder behandeling geweest bij een psycholoog/psychiater? Ja NeeWanneer en voor welke klachten?Drink je wel eens alcohol? Ja NeeHoeveel hoe vaak?Sinds wanneer drink je geen alcohol?Gebruik je drugs en/of cannabis? Ja NeeWat gebruik je? Hoe vaak? Sinds wanneer? Ik ben akkoord met de Algemene voorwaardenVerzenden