Aanmeldformulier Splinter test CRS met vragen vooraf PHP8 selectboxes HARD (#21)

Onze expertise is traumabehandeling. Helaas kunnen we je niet helpen met je hulpvraag. Hier kun je zoeken naar een zorgverlener bij jou in de buurt.

Je bent op zoek naar een andere therapievorm. Helaas zijn dit geen vormen die geschikt zijn voor traumatherapie. Hier kun je zoeken naar een zorgverlener bij jou in de buurt. 

Ben je op zoek naar Schematherapie? Zoek hier een schematherapeut bij jou in de buurt.

Wij zijn een instelling waar je overdag terecht kunt voor gesprekken en ons team is gespecialiseerd in het behandelen van traumagerelateerde klachten. Heb je naast je traumagerelateerde klachten ook last van een van de onderstaande klachten?

  • Ik heb aanhoudende suïcidale gedachten die een grote invloed hebben op mijn dagelijkse leven
  • Ik ben regelmatig in crisis
  • Ik heb een ernstige stemmingsstoornis
  • Ik heb een ernstige persoonlijkheidsstoornis
  • Ik heb een ernstige eetstoornis
  • Ik heb forse problemen met alcohol, drugs of andere middelen
  • Ik lijd aan een psychotische stoornis
  • Ik lijd aan een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

We willen je vragen om aan je huisarts / verwijzer te vragen of hij / zij contact met ons kan opnemen, zodat wij kunnen bespreken of wij de juiste plek voor je zijn. Je huisarts / verwijzer kan via deze link je cases aan ons voorleggen.

Indien je huisarts al contact met ons heeft opgenomen, kies dan bij deze vraag voor nee, hierdoor ga je door naar het aanmeldformulier. Vermeld bij de vraag 'Vertel ons wat je hulpvraag is' dat je huisarts je cases met ons heeft besproken.

Je kan je aanmelden door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.

Adresgegevens

Contactgegevens

Verwijzer

Voor je aanmelding bij ons het je een verwijsbrief nodig. Het volgende moet minimaal op de verwijsbrief staan:

  • Datum van de verwijzing
  • Naam en persoonlijke AGB code van je huisarts / verwijzer
  • Korte uitleg van je klachten en daarbij 'vermoedens van trauma gerelateerde problematiek
  • Behandeling SGGZ

(Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens